USUARIO………………………………………………………………….(nombre y firma).
PROPIETARIO DEL INMUEBLE …………….…… ……………………………(nombre).
EMPRESA INSTALADORA con Carnet de Responsabilidad ..........….................(nombre y dirección).
El abajo firmante, don ……………….…………., con Carnet de Instalador Autorizado
número………….,expedido por la Delegación Provincial del Ministerio de Industria de la provincia de ……………

DECLARA Haber realizado, modificado, conforme a las Normas Básicas. y demás normativas vigentes, la instalación siguiente
Dirección complete Calle ……………………………….., numero…….piso…, puerta. …
Propiedad de:
Tubería instalada Naturaleza:
Longitud:
Aparatos puestos en servicio:

Cantidad……………..Naturaleza………………Potencia nominal………………….
Aparatos previstos, pero no puestos en servicio………..

Y CERTIFICA: Que la instalación ha sido efectuada conforme a las "Normas Básicas para instalaciones de Gas en edificios Habitados" y demás normas vigentes, y que han sido efectuadas, con resultado satisfactorio, las pruebas de resistencia mecánica y estanquidad que las mismas prevén.

Fecha………………. Firma ………………………………..Sello de la Empresa

El abajo firmante, don …………………………….en representación de la Empresa Distribuidora de Gas……..……………….domiciliada en ……………………………..
DECLARA Que en el día de hoy, y antes de iniciar el suministro de gas, ha comprobado que la instalación, en sus partes visibles, cumple las "normas Básicas". y demás normativas vigentes en lo referente a tipo de materiales, ventilación y salida de humos, es estanca al gas a la presión de suministro; los dispositivos de maniobra funcionan correctamente; el BRS llega normalmente a los puntos de consumo y los aparatos de utilización mas arriba reseñados funcionan bien en todas sus partes accesibles